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 2019年宜兴市居民基本医疗保险政策要点

一、参保对象:

宜兴市居民基本医疗保险的参保对象是指本市行政区域范围内职工基本医疗保险制度覆盖以外的,本市户籍的城镇和农村居民,以及本市各类学校的在校学生。

本文涉及政策对象是指除参保学生以外的其他参保居民。

二、2019年筹资标准:

2019年宜兴市居民基本医疗保险筹资标准为总额1000元/人.年,其中市级财政补贴420元/人.年,镇(园区、街道)财政补贴250元/人.年,个人自负330元/人.年。

最低生活保障对象、城市“三无”对象、农村五保对象、孤儿、享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精减退职职工、重点优抚对象(以退役军人事务局核定人员为准)以及市总工会核定的城镇特困职工可以享受参保救助,凭提供的有效证件免费参加居民基本医疗保险,个人自负部分由各镇(园区、街道)或村(社区)财政承担。

三、补偿办法:

参保人员在参保年度内(2019年1月1日—2019年12月31日)发生的医疗费用按以下办法补偿:

(一)门诊医疗待遇

 1、普通门诊:参保对象发生的门诊医疗费用,按下列规定享受相应的居民基本医疗保险待遇。

1)普通门诊医疗补助范围:参保对象在本市定点医疗机构门诊时发生的药品可报费用(即属于宜兴市居民基本医疗保险补偿范围内的费用,下同)和普通门诊诊查费。

2)普通门诊医疗补助标准:按可报药品费用的50%结报补偿;每人每日享受一次刷卡补偿,且单次补偿限额40元;每人每年累计最高补偿额400元。

2、特殊病种门诊:符合条件的特殊病种可以享受特殊病种门诊医疗补助,具体补助标准见表1,表中“门诊补助结报范围”所指的门诊医疗费用是指符合宜兴市居民基本医疗保险补偿范围内的费用。

 

 (二)住院医疗待遇

参保对象因住院治疗发生的符合居民基本医疗保险支付范围的医疗费用,按规定享受相应的居民基本医疗保险待遇。

1、住院起付标准为:社区卫生服务中心为300元,一、二级医疗机构为500元,市内三级医疗机构为800元,市外定点医疗机构1000元。住院一次计算一次。

2、参保居民住院以及门诊特殊病种治疗发生的符合居民基本医疗保险支付范围的医疗费用,年度内居民基本医保基金的最高支付限额为20万元。

3、住院治疗发生的在起付标准以上、最高支付限额以下符合居民基本医疗保险支付范围的医疗费用,按就医医院的不同级别,设置不同的居民基本医疗保险基金和个人负担比例。具体规定见表2:

4、城乡困难群体因病住院除正常结报外,凭有效证件还可以享受医疗补助。

(三)大病保险

1、2019年对居民基本医疗保险的参保人员在当年度内发生符合住院的合规费用,经居民基本医疗保险补偿后,个人负担累计超过2万元以上的部分,由大病保险基金按比例补偿,设定为2万元以上至10万元(含10万元)的部分,按50%比例补助;10万元以上的部分,按60%比例补助。居民大病保险与基本医疗保险同步结算。

2、2019年对参加居民基本医疗保险的建档立卡低收入人口和医疗救助对象等困难群体,大病保险起付线降低50%,各分段报销比例比普通参保人员提高5个百分点。

3、同一年度内同一参保人员参加的医保险种如发生变化,大病保险数据分开统计,分别结算。

四、市外就医管理:

1、参保对象到无锡或江阴定点医疗机构就医时可办理“无锡大市一卡通”手续,办理后直接持本人《社会保障卡》和身份证在无锡或江阴定点医疗机构联网实时结算。

2、参保人员因受本市定点医疗机构的技术和设备条件限制,需要转无锡市外医院诊治时,应由授权转院定点医疗机构的主治医生填写《宜兴市医疗保险转诊转院审批表》,经该医疗机构医务科或医保科审批同意后将参保人员转院信息输入《宜兴市医疗保险结算系统》。

3、目前授权转院的定点医疗机构有:宜兴市人民医院、宜兴市中医医院、宜兴市第二人民医院、宜兴市第三人民医院(限肿瘤病人)、宜兴市第五人民医院(限精神类病人)。

4、可转入市外诊疗的医疗机构需为当地医保定点单位,在其他医疗机构发生的医疗费用医保基金不予支付。

5、参保人员经办理转院手续在市外定点医疗机构就医,发生的住院医疗费用可按相关规定办理异地联网结算。未办理异地联网结算的医疗费用先由本人垫付,出院后带《宜兴市医疗保险转诊转院审批表》、患者或患者及代办人身份证、《社会保障卡》、诊断证明、住院费用清单及医院收费票据到居民医保业务管理中心办理审核结报。

6、参保人员未办理转院审批手续,但在入院前至经办机构办理异地就医备案登记,再前往市外定点医疗机构就医,发生的住院医疗费用,可按相关规定办理异地联网结算,结算时对符合居民医保支付范围内的医疗费用需扣除10%的转院自负费用。未办理异地联网结算的医疗费用先由本人垫付,出院后带好患者或患者及代办人身份证、《社会保障卡》、诊断证明、住院费用清单及医院收费票据到经办机构,对符合居民医保支付范围内的医疗费用先扣除10%的转院自负费用后,再按相关规定审核结报。

7、参保人员未办理转院审批手续、也未办理异地就医备案登记即自行前往市外定点医疗机构就医,发生的住院医疗费用先由本人垫付,出院后带好患者或患者及代办人身份证、《社会保障卡》、诊断证明、住院费用清单及医院收费票据到经办机构,对符合居民医保支付范围内的医疗费用先扣除20%的转院自负费用后,再按相关规定审核结报。

8、参保人员长期居住异地工作或生活的,可凭异地居住证明材料申请办理异地(居住地)定点医疗机构就医备案。

参保人员应向医疗保险经办机构提出申请,填写《宜兴市异地就医登记备案表》,由医疗保险经办机构确认并备案,同时冻结其《社会保障卡》在本市及无锡大市的使用功能。

参保人员在办理异地就医手续时,可申请异地就医联网结算。办理后,可在就医地纳入异地联网结算的定点医疗机构按相关规定使用《社会保障卡》(以下简称“划卡”)就医、结算医疗费用。未能实现异地划卡的医疗费用先由本人垫付,出院后带好患者或患者及代办人身份证、《社会保障卡》、诊断证明、住院费用清单及医院收费票据到医疗保险经办机构办理审核结报。

①参保人员申请省内异地就医联网结算的,在就医地联网结算定点医疗机构发生的普通门诊和住院医疗费用均可划卡结算;参保人员申请跨省异地就医联网结算的,仅限结算住院医疗费用。

②办理异地就医联网结算参保人员的住院起付标准、统筹基金支付比例、最高支付限额等按照参保地政策标准执行。

③办理异地安置人员临时回本市,因病发生医疗费用的,对符合居民医保支付范围内的医疗费用先扣除10%的转院自负费用,再按相关规定审核结报。

④办理异地安置人员回到本市居住或工作时,应及时到经办机构办理《社会保障卡》解冻手续,恢复其《社会保障卡》在本市的使用功能。

⑤凡需办理异地就医联网结算的参保人员,应持有江苏省人力资源和社会保障厅统一制发的《社会保障卡》(省卡)。

五、中途参保政策:

统筹年度内新获得本市户籍的人员(包括新出生婴儿、复退军人、毕(结)业回乡学生、外地户籍婚嫁迁入人员、户口迁移至本市的移民家庭、归正人员以及经民政部门认可的被领养人等)、本市内因劳动合同终止或解除选择由职工基本医疗保险转为参加居民基本医疗保险制度的人员,中途申请参保必须在其获得本市户籍或中(终)止职工基本医疗保险之日起90天内向户籍所在镇(街道)人社所提出申请办理手续,逾期不办理的,取消当年度办理资格。

申请人带本人身份证、户口簿、相关证明材料的原件及复印件和《宜兴市居民基本医疗保险中途参保对象申请表》,到户籍所在镇(街道)人社所初审,符合条件的签字盖章确认并以年度筹资标准收缴医保费。申请人带上述初审资料和缴费票据及时到市居民基本医疗保险业务管理中心进行终审,符合条件的核发社会保障卡。

中途参保对象按上述流程参保并及时缴纳个人医保费的,新生儿自出生之日起按规定享受医疗待遇,其他人员至市居民基本医疗保险业务管理中心办理参保手续之日起按规定享受医疗待遇。

统筹年度内中途参保人员因各种原因参加职工基本医疗保险的,并按规定时间办理参保转换手续的,自职工基本医疗保险待遇享受之日起终止居民基本医疗保险待遇,其个人缴纳的费用和财政补助资金不予清算退还。

六、注意事项:

1、参保对象在本市定点医疗机构就诊的,实行就诊医院现场即时结报。特殊情况的,可事后结报。

2、参保人员发生的住院医疗费用和特殊病种门诊费用,原则上在本年度内结报,最长延期结算时间不超过一个医保年度。

3、若参保人员的社会保障卡未开通金融功能,事后结报时需另带本人在宜兴农商行的借记卡或个人结算存折。

4、城乡困难群体:①最低生活保障对象、城市“三无”对象、农村五保对象、孤儿、享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精减退职职工、重点优抚对象(以退役军人事务局核定人员为准);②市总工会核定的城镇特困职工;③持有县级以上残联核发的《中华人民共和国残疾人证》,且登记为一级、二级的肢体残疾、智力残疾、精神残疾和视力残疾的无业重度残疾人员(以残联核定人员为准)。

七、业务咨询及办理电话

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宜兴市医疗保障局网:http://www.yixing.gov.cn/ylbzj

宜兴市人力资源和社会保障局网:http://www.yixing.gov.cn/rsj/index.html

地址:宜兴市居民基本医保业务管理中心(宜城街道人民北路62号一楼)

政策咨询及异地就医办理:87900309   中途参保咨询:87221132

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