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宜兴市职工医疗保险政策问答

作为社会保险体系的一个重要组成部分,职工医疗保险与广大参保职工息息相关,宜兴市的职工医疗保险政策有哪些基本要点值得参保职工关注和重视的呢?下文就目前医保政策的一些重点问题做出一些解答。

一问:职工医保结算年度是如何规定的?

答:职工医疗保险的结算年度为每年的1月1日至12月31日。年度内发生的医疗费用原则上应在当年结算完毕,最多顺延一个年度。

二问:参保职工能享受哪些医保待遇?

答:职工医疗保险实行统帐结合模式,即普通门诊由个人账户资金包干使用,住院医疗由统筹基金按比例支付。参保职工通过慢性病鉴定和特殊病种登记后,在门诊发生的医疗费用可由统筹基金补助。

三问:个人账户如何记入?记入多少?使用范围?

答:个人账户按月记入。具体记入规则见表1

个人账户资金可用于定点药店购药和定点医疗机构门诊划卡就医,上年度个人医疗账户有余额的可以冲抵当年度住院医疗费用的现金支付部分。在年度结转时账户余额不清零并可按规定进行计息。

四问:个人医疗账户可以提取现金吗?

答:一般情况下个人账户不可以提取现金,只有当参保职工的社保关系转出统筹区或参保职工死亡退保时方可进行个人医疗账户的清算。

五问:哪些病种可以申请慢性病门诊补助?如何申请?申请后能享受哪些医疗待遇?

答:1、慢性病病种范围:糖尿病、慢性病毒性肝炎(甲肝除外)、帕金森氏综合症、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、肝硬化失代偿、冠心病或动脉硬化、血友病、强直性脊柱炎、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、系统性硬化病、运动神经元病(MND)、特发性炎症性肌病(指多发性肌炎及皮肤炎)、慢性炎症性脱髓鞘性多发神经病(慢性格林巴厘)、慢性呼吸衰竭、慢性心力衰竭。

2、重性精神类疾病范围:精神分裂症、心境障碍(情感性精神障碍)、偏执性精神障碍、癫痫所致精神障碍、分裂情感性精神障碍、酒精所致精神障碍。申请流程:参保职工符合上述慢性病病种范围或重性精神类疾病的,应持近一年来与申请病种有关的二级以上医疗机构的病历资料、检查诊断报告单以及社会保障卡、身份证等相关材料,到相应鉴定医院(申请慢性病到宜兴市人民医院、中医医院或第二人民医院)的医务科或医保科提出申请,医保经办机构每一季度组织“市医疗保险鉴定专家组”相关人员开展鉴定。对通过鉴定的人员,自次月起按规定享受慢性病门诊医疗补助待遇。申请重性精神类疾病的到无锡精神卫生中心医保办办理鉴定,鉴定通过后将鉴定表及相关病历交医保经办机构登记后即可享受慢性病门诊补助待遇。补助标准见表2

六问:哪些病种属于特殊病种?特殊病种如何进行登记?登记后能享受哪些医疗待遇?

答:特殊病种包括恶性肿瘤、严重尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗。首次确诊上述情况的参保职工需带好二级以上医疗机构的诊断证明、病理报告及患者的社会保障卡到宜兴市医疗保险经办机构进行特殊病种登记。对通过登记的参保职工(仅参加职工补充医保的),自登记之日起按规定享受特殊病种医疗补助待遇,相关待遇见表3

七问:什么是住院医疗起付标准?如何计算?

  答:参保职工在定点医疗机构发生住院医疗费用时,根据不同等级医疗机构确定不同的首次住院起付标准,年度内重复住院的起付标准按首次的起付标准逐次递减25%,四次为限。起付标准内的医疗费用由个人自负。具体见表4

             

八问:基本医疗保险住院医疗待遇如何计算?年度基本医疗统筹基金最高支付限额是多少?超过限额以上的住院医疗费用如何结算?

答:在起付标准以上、最高支付限额以下,符合职工医疗保险支付范围的住院(含特殊病种门诊特定治疗项目)医疗费用,按规定由统筹基金按比例支付。具体规定见表5(年度内累计费用,以在职人员为例)。

年度基本医疗统筹基金最高支付限额为30万。在一个医保年度内发生的住院(含特殊病种门诊特定治疗项目)医疗费用,超过统筹基金年最高支付限额以上符合医疗保险支付范围内的医疗费用,由补充医疗保险基金给予90%的补助;参加公务员医疗补助的,则由公务员医疗补助基金对在职职工补助90%,对退休(职)人员补助95%。

九问:参保职工在本市定点医疗机构就医如何结算医疗费用?

答:参保职工在本市定点医疗机构门诊治疗时,持本人社会保障卡办理门诊挂号和医疗费用结算,医疗费用可由个人账户资金支付,不足支付时由个人支付现金或进入门慢、门特医疗补助;需住院治疗的,持本人社会保障卡和身份证办理入院登记,出院时划卡结算,支付个人负担部分。

十问:参保职工在本市定点零售药店购药有什么规定?

答:参保职工在本市定点零售药店每天划卡结算不得超过2次,费用不得超过200元。每月累计划卡结算不得超过6次,费用不得超过800元。

十一问:参保职工大病保险的保障范围是什么?

答:凡参加我市职工基本医疗保险的人员均属于大病保险的享受对象,大病保险的保障范围不分病种,住院和门诊特殊病种特定治疗的合规医疗费用都可纳入报销,合规医疗费用是指参保人员住院(含特殊病种门诊特定治疗项目)医疗费用,经基本医疗保险、补充医疗保险或公务员医疗补助补偿后的个人负担(全自费除外)的部分。

十二问:参保职工的大病保险报销比例及标准是多少?

答:参保职工大病保险实际补助比例如下:1、大病保险起付标准为2万元;2、个人负担在2万元以上至5万元(含)的部分,按50%比例补助;3、个人负担在5万元以上至8万元(含)的部分,按60%比例补助;4、个人负担在8万元以上的部分,按80%比例补助,年度内不设最高补助限额。

十三问:什么是职工医保无锡大市一卡通?

答:大市一卡通是指我市参保职工在无锡大市范围内可以选择无锡市区或江阴为指定就医地,同时可以在参保地和就医地的定点医疗机构直接刷卡就医,享受参保地医疗保险政策待遇。

十四问:参保职工如何办理无锡大市一卡通?

答:凡是申领了江苏省人力资源和社会保障厅统一制发的社会保障卡的参保职工在参保地或就医地的社会保险经办机构均可申请办理,参保职工只需带好的社会保障卡和身份证原件即可办理,代为办理的同时带好代办人身份证原件。也可通过微信公众号自助办理。

十五问:办理了大市一卡通后,在就医地可以结算哪些医疗费用?

答:办理了大市一卡通后,参保职工持本人身份证、社会保障卡在就医地定点医疗机构直接办理门诊挂号、入院登记等手续,发生的医疗费用直接划卡结算,参保职工只需支付个人负担部分,其余医疗费用由医保经办机构与医疗机构结算。我市目前开通了普通门诊、慢性病门诊补助、特殊病种门诊治疗和住院治疗等医疗费的直接划卡结算功能。组织、器官移植后的门诊抗排异治疗仍按原办法执行,就医地不可以划卡结算。

十六问:参保职工如何办理异地就医登记备案和结算医疗费用?

答:异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员,可凭异地居住证明材料申请办理异地(居住地)就医登记备案。  

上述参保人员应向医疗保险经办机构提出申请,填写《宜兴市异地就医登记备案表》,由医疗保险经办机构确认并备案,同时冻结其《社会保障卡》在本市及无锡大市的使用功能(普通门诊和药店购药由个人账户支出的除外)。

参保人员在办理异地就医手续时,可申请异地就医联网结算。办理后,可在就医地纳入异地联网结算的定点医疗机构按相关规定使用《社会保障卡》(以下简称“划卡”)就医、结算医疗费用,划卡结算时,执行就医地目录、参保地起付线及支付比例。未能实现异地划卡的医疗费用先由本人垫付,出院后带好相关病历资料到医疗保险经办机构按相关规定办理审核结报。

参保人员临时回本市,因病发生的医疗费用先由本人垫付,出院后带好相关病历资料到医疗保险经办机构,对符合医保范围内的医疗费用先扣除10%的转院自负费用后,按相关规定办理审核结报。

十七问:参保职工如何办理转院手续?

答:参保人员因受本市定点医疗机构的技术和设备条件限制,需要转无锡市外医院诊治时,应由授权转院定点医疗机构的主治医生填写《宜兴市医疗保险转诊转院审批表》,经该医疗机构医务科或医保科审批同意后将参保人员转院信息输入《宜兴市医疗保险结算系统》。目前授权转院的定点医疗机构有:宜兴市人民医院、宜兴市中医医院、宜兴市第二人民医院、宜兴市第三人民医院(限肿瘤病人)、宜兴市第五人民医院(限精神类病人)。可转入市外诊疗的医疗机构需为当地医保定点单位,在其他医疗机构发生的医疗费用医保基金不予支付。

转市外医院诊疗的手续一次有效,再次转院必须重新办理审批手续。急诊、危重病人等因情况紧急,确需立即转外地医院抢救的,应由建议转院的医院领导(医务科或总值班)签署意见并及时到有关部门补办转院手续。患恶性肿瘤需在原手术医院进行系统性化疗、放疗的,可以不再办理转院手续。参保人员经办理转院手续在市外定点医疗机构就医,发生的住院医疗费用可按相关规定办理异地联网结算。未能实现异地划卡的医疗费用先由本人垫付,出院后带好转院审批表和其他相关病历资料到医疗保险经办机构按相关规定办理审核结报。

十八问:参保职工未办转院手续在市外发生的医疗费用如何结报?

答:参保人员未办理转院审批手续但在入院前至参保地经办机构办理异地就医备案登记的,发生的住院医疗费用可按相关规定办理异地联网结算,结算时,对符合医保范围内的医疗费用扣除10%的转院自负费用。未能实现异地划卡的医疗费用先由本人垫付,出院后带好相关病历资料到医疗保险经办机构,对符合医保范围内的医疗费用扣除10%的转院自负费用后,按相关规定办理审核结报。

参保人员未办理转院手续、也未办理异地就医备案登记即自行前往市外定点医疗机构就医的,医疗费用先由本人垫付,出院后带好相关病历资料到医疗保险经办机构,对符合医保范围内的医疗费用扣除20%的转院自负费用后,按相关规定办理审核结报。

十九问:参保职工办理异地就医备案登记后,可以在哪些医院刷卡结算?

答:参保职工办理异地就医登记备案时,只需填写转往地区(北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团只需填写省份),办理成功后,在转往地区的所有联网定点医疗机构均可按规定刷卡结算,未能实现异地划卡的医疗费用先由本人垫付,出院后带好相关病历资料到医疗保险经办机构按相关规定办理审核结报。

二十问:参保职工到经办机构窗口办理医疗费审核结报时需提供哪些资料?

答:参保职工除患者社会保障卡、患者及代办人身份证原件和复印件之外,还需携带下列资料的原件。

1、门诊费用:收费票据、门急诊费用清单、门诊需提供处方底方、急诊需提供急诊诊断证明。

2、住院费用:收费票据、住院费用清单、住院诊断证明。

二十一问:参保职工缴纳医疗保险费与医疗待遇有什么关联?

答:参保单位和参保人员按规定缴纳医疗保险费后,方可享受医疗保险待遇。未按规定缴纳医疗保险费用的,其医疗待遇按如下规定处理:

1、单位参保人员:(1)单位参保人员办理参保登记手续后,自次月起享受医保统筹待遇;(2)自2014年1月起,单位累计欠缴社会保险费3个月的,自次月起单位所在人员(不含退休)停止享受职工医疗保险统筹待遇,个人医疗账户余额可继续使用。单位欠费足额到帐后,期间发生的医疗费用可以审核结报。

2、灵活就业人员:(1)灵活就业人员首次参加医疗保险按规定缴纳医疗保险费后,记入个人医疗账户,连续足额缴纳医疗保险费6个月后方可享受职工医疗保险统筹待遇。(2)灵活就业人员欠缴医疗保险费的,自次月起停止享受职工医疗保险统筹待遇,个人医疗账户余额可继续使用。欠费未超过12个月的,可以同步补缴养老、医疗保险费,足额补缴到帐后一次性记入个人医疗账户,自补缴之月起享受职工医疗保险待遇,欠缴期间发生的医疗费用统筹医疗基金不予结报。欠费超过12个月的,视作中断缴费,中断后再次缴费的,视为首次参加职工医疗保险。

3、单位退工人员:参保职工与用人单位终止、解除劳动关系后,自次月起停止享受职工医疗保险统筹待遇,个人医疗账户余额可继续使用。在3个月内接续社会保险关系并缴费到帐的,期间发生的医疗费用统筹基金予以报销;3个月以上至12个月之内接续社会保险关系的,可以同步补缴养老、医疗保险费,自足额缴费到帐后,次月起享受职工医疗保险待遇;超过12个月接续社会保险关系的,视作中断缴费,中断后再次缴费的,视为首次参加职工医疗保险。

4、领取失业金人员。参保人员在领取失业金期间,由失业基金缴纳医保费,按规定享受医保待遇。失业金领取期满时后,其缴费和医保待遇参照单位退工人员处理。

5、在职转退休人员。参保人员符合基本养老保险规定的退休条件办理退休手续时,应同时符合职工医疗保险的最低缴费年限(含视作医疗保险缴费年限)规定,必须男满25周年、女满20周年,且医疗保险实际缴费年限不得少于10周年。不足上述年限规定的,需按当年本市最低缴费基数和基本医疗保险单位缴费比例,由参保人员一次性缴满不足最低年限的医疗保险费后,自办理退休手续之次月起按规定享受退休(职)人员的医疗保险待遇,医疗保险费补缴部分不记个人医疗账户。

6、退休后重新参保人员:因办理退休审批时未按规定补足医保最低缴费年限的(此类人员放弃职工医保),在领取养老金后也可重新申请参加职工医保,按医保最低缴费年限规定一次性补足,6个月后方可享受职工医保统筹医疗待遇。

 

 

宜兴市居民基本医疗保险(学生)

 

2019年度政策要点

一、参保范围和对象:

本市行政区域内的各类小学、中学、高中和职业学校、特殊教育学校的在校 学生,以及在本市的各类高等院校中的在校大学生,均应参加宜兴市居民基本医疗保险。

二、参保缴费时间和医疗待遇期限:

参保学生应于 2018 9 2 日新学年开学报名时,一次性足额缴纳学生个 人应缴的医疗保险费,医疗保险待遇期限为 2019 年的 1 1 日至 12 31 日, 以入院日期为准。

三、参保学生的筹资标准:

属地我市行政区域内的高等院校在校大学生,按照每年每人 580 元的标准筹 资,其中市级以上财政补助 450 元,大学生个人缴纳 130 元。本行政区域内的其 他各类在校中小学生,按照每年每人 650 元的标准筹资,其中市级以上财政补助 450 元,学生个人缴纳 200 元。对于建档立卡的困难学生、特殊教育学校的学生 和符合本市民政部门核定的低保家庭的学生子女,其个人缴费部分由市级财政全 额补助。 学年中途由市外转入本市的学生,由转入学校及时做好登记和个人缴费部分 的代征工作,医保费以年度标准缴纳。由学校将参保资料和缴费票据复印件汇总 至市教育局相关部门审核、确认,再由市教育局及时报至市医保中心办理参保手 续。自医保中心办理参保手续之日起按规定享受医疗待遇。学年中途转出市外的 学生,所缴医保费不予退还,缴费当年符合要求的医疗待遇仍可享受。

 四、参保学生医疗保险待遇:

1、参保学生因病在本市定点医疗机构发生的符合医保支付范围的门诊医疗 费用,由医保基金支付 50%,年度内医保基金累计支付不超过 400 元。

2、参保学生因非第三者责任造成的意外伤害,在本市定点医疗机构发生的 符合医保范围的门诊医疗费用,在一个医保年度内,累计超过 30 元以上,1000 元以下的,由医保基金支付 70%,个人负担 30%,累计超过 1000 元以上的部分 医保基金不予支付。

3、参保学生患有下列特殊病种之一的,可按规定享受特殊病种的门诊医疗 费用结算待遇。

1)恶性肿瘤患者在门诊进行的化学治疗、放射治疗;

2)尿毒 症患者在门诊进行的血透治疗、腹透治疗;

3)器官、组织移植患者在门诊进行 的抗排异治疗;

4)血友病患者在门诊进行的相关治疗;

5)再生障碍性贫血患 2 者在门诊进行的相关治疗;

6)精神病患者在门诊进行的相关治疗。

 

4、参保学生因病在本市定点医院发生的住院医疗费用或符合以上特殊病种 门诊医疗规定的,在一个医保年度内,在设定的起付标准以上、最高支付限额以 下符合居民基本医保支付范围的医疗费用,居民基本医保基金分别给予不同的补 助比例。具体见下表:

5、参保学生因病前往市外定点医疗机构就诊,其发生的符合居民基本医保支付范围的住院医疗费用,按三级医院规定执行,起付标准 400 元,基金支付70%。在年度内参保学生住院(含特殊病种门诊)医疗的医保基金最高支付限额为20 万元。

五、医疗保险待遇结算方式

1、参保学生在本市定点医疗机构门诊和住院治疗时,应持《社会保障卡》办理门诊挂号和住院入院手续,结算时用《社会保障卡》直接结算,按上述规定结报医疗费用,本人支付应自负的分。

2、参保学生因非第三者责任造成意外伤害而在定点医疗机构发生的门诊医疗费用,由本人先垫付现金。治疗结束后,经医保中心管理科审批登记,可持《登记、审批(核)表》、《社会保障卡》、门急诊费用清单、医院收费票据等资料到医疗保险经办机构按规定结报。

3、参保学生患特殊病种在定点医疗机构发生的门诊特定药品、治疗项目等医疗费用,本人先垫付现金,治疗结束后,持《社会保障卡》、门诊费用清单、门诊处方底方、医院收费票据等资料到医疗保险经办机构按特殊病种门诊规定结报。首次结报时需提供确诊为特殊病种的有关资料(如诊断证明、病理报告等)进行备案登记。

4、参保学生到无锡或江阴定点医疗机构就医时可办理“无锡大市一卡通”手续,办理后直接持本人《社会保障卡》和身份证在无锡或江阴定点医疗机构联3网实时结算。

5、参保学生因病情需要前往无锡市外定点医疗机构住院治疗的,可按相关规定办理异地联网结算。未办理异地联网结算的医疗费用先由个人垫付现金,出院后持《社会保障卡》、本人或本人和代办人身份证、诊断证明、住院费用清单和医院收费票据等资料到医疗保险经办机构按上述规定结报。

6、参保学生发生的住院医疗费用原则上在本年度内结报,最长延期结算时间不超过一个医保年度。

六、大病保险待遇享受规定

12019 年对参保学生在当年度内发生的符合住院的合规费用,经居民基本医疗保险补偿后,个人负担累计超过 2 万元以上的部分,由大病保险基金按比例补偿,设定为 2 万元以上至 10 万元(含 10 万元)的部分,按 50%比例补助;10万元以上的部分,按 60%比例补助。大病保险与基本医疗保险同步结算。

22019 年对参加居民基本医疗保险的城乡困难群体,大病保险起付线降低50%,各分段报销比例比普通参保人员提高 5 个百分点。

3、上述合规费用是指符合统筹地区居民基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施范围的医疗费用。

4、同一年度内同一参保人员参加的医保险种如发生变化,大病保险数据分开统计,分别结算。

七、业务咨询及办理电话

宜兴医保微信二维码 宜兴人社微信二维码

宜兴市医疗保障局网:http://www.yixing.gov.cn/ylbzj

宜兴市人力资源和社会保障局网:http://www.yixing.gov.cn/rsj/index.html

地址:宜兴市医疗保险管理中心(宜城街道教育西路 1 号)

政策咨询:87998816 异地就医办理:87998303

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